삼성화재 다이렉트 실손 의료비 보험 상품설명에 대한 모든 정보에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다. 만약에 해당 보험 상품에 관심이 많으신가요? 지금부터 자세한 내용에 대해서 하나씩 알아보도록 하겠습니다. 지금부터 상세한 내용에 대해서 총정리를 해보도록 하겠습니다.
4대 실손 보험 간편하게 가입가능
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고객이 직접 부담해야하는 의료 급여 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 가장 기본적이고 중요한 보험크고 작은 사고나 질병으로 인한 급여 실손의료비(상해/질병)와 비급여 실손의료비 특약(상해/질병), 비급여 실손의료비 특약(3대)항목을 분리하여 보장 NEW직전 2년간 비급여 보험금 지급이 없었다면 갱신시 영업보험료의 10% 할인
- 갱신 전 최대 1년간의 비급여 보험금 지급실적에 따라 비급여 특약의 보험료를 5단계로 구분하여 차등적용 (24년 7월 이후)
구분보험료 갱신 전 12개월이내 기간 동안비급여 보험금 지급실적순보험료1단계2단계3단계4단계5단계비급여 보험금 지급실적 중 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정 받은 자에 대한 비급여의료비는 제외
0원 할인 0원 초과~100만원 미만 정상 적용 100만원 이상~150만원 미만 할증
(100%)150만원 이상~300만원 미만 할증
(200%)300만원 이상 할증
(300%) - 비급여 특약 보험료 차등적용 시 매년 4월말 직전 1년 보험금 지급실적을 기준으로 할증보험료의 총합과 할인보험료의 총합이 일치하도록 할인율을 정하여 갱신 계약시 적용함(24년 7월 이후)
- 비급여 실손의료비 특약(3대) : 도수치료·체외충격파치료·증식치료 / 주사료 / 자기공명영상진단(MRI/MRA)
- 약관상 지급기준에 따라 지급, 자기부담금과 가입금액한도를 확인하세요.
태아부터 65세까지 최대 100세까지 보장
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태아부터 만 19세 미만은 부모님을 계약자로 하여 가입 가능5년 단위로 재가입이 가능하며 보험기간 중 질병이 생겨도 동일한 조건으로 재가입을 통해 최대 100세까지 보장 (1년 단위로 보험료 변경됨) NEW
재가입 시 보장내용이 변경될 수 있으며, 갱신 시 보험료 인상 가능
보상은 출생 이후부터 가능하나 분만 등 출생과정에서 발생한 신생아의 사고는 보장 가능합니다.
보험지급 제한사항
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- 회사는 제 1회 보험료를 받은 때부터 이 상품의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 회사의 책임(보장)은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날에 시작합니다. 단, 제 1회 보험료를 납입하기 전 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 2. 의료실비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에 따라 비례하여 보상합니다.위의 「다수의 보험계약」 이란 우체국보험, 각종 공제, 상해 · 질병 · 간병보험 등 제 3보험, 개인연금 · 퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험 및 공제계약으로 합니다.
- 3. 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 기본계약 내용에 따라 보험금의 지급이 제한 될 수 있습니다.
- 4. 상해담보는 전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이더, 수상보트, 패러글라이딩, 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전, 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 중 발생한 사고는 보상하지 않습니다.
다음으로 주의사항에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.
주의사항
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제16조 (알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반 하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우 2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않 았을 때 ② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지 할 수 없습니다. 1. 회사가 최초계약을 체결할 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못 하였을 때 2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부 터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년) 이 지났을 때 3. 최초계약을 체결한 날(갱신계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지 났을 때 4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강 진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에 는 계약을 해지할 수 있습니다. 5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계 사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다. 가. 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았을 때 나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리는 것을 방해하였을 때 다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때 ③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다. ④ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의 무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있 습니다"라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 회사가 전자문서 로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따 른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으 로 다시 알려드립니다. ⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회 사는 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합 니다. ⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보 험금을 지급합니다. ⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거 나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
추가적으로 궁금한 사항은 아래pdf 파일을 다운로드 받으면 더 좋은 혜택을 받을 수 있습니다.
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